Program Studi Yang di Pilih :

Manajemen Transportasi Udara Manajemen Bandar Udara

A. Data Calon Mahasiswa :

Nama Lengkap :

Tempat Lahir :

Tgl : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bln : Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Thn : 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Agama :

Alamat Lengkap

a. Asal Daerah :

Kode Pos :

Telp :

HP :

b. Alamat di Jakarta :

Kode Pos :

Telp :

HP :

B. Pendidikan :

Asal Sekolah :

Tahun Lulus :

Jurusan :

Alamat Asal Sekolah :

Kode Pos :

Telp :

Diisi Oleh Mahasiswa Pindahan :

Asal Perguruan Tinggi :

Fakultas :

Program Studi :

Jumlah SKS Yang Lulus :

Alamat Asal Perguruan Tinggi :

Telp Perguruan Tinggi :

C. Data Orang Tua/Wali :

Nama Orang Tua :

Alamat Lengkap :

Kode Pos :

Telp :

HP :

Keadaan Ayah Masih Hidup : Ya Tidak

Keadaan Ibu Masih Hidup : Ya Tidak

Pekerjaan Ayah :

PNS Peg. Swasta TNI/Polri Petani Pensiun Wiraswasta Tidak Bekerja Lain-lain

Pekerjaan Ibu :

PNS Peg. Swasta TNI/Polri Petani Pensiun Wiraswasta Tidak Bekerja Lain-lain

Pendidikan Ayah :

SD SLTP SLTA Diploma Sarjana Muda Sarjana Magister Doktor

Pendidikan Ibu :

SD SLTP SLTA Diploma Sarjana Muda Sarjana Magister Doktor

Jumlah Saudara : Orang, Anak yang ke :

D. Keterangan Lain Calon Mahasiswa :

Sudah Bekerja : Ya Tidak

Biaya Sekolah : Orang Tua Sendiri Ikatan Dinas

Status Sipil : Menikah Belum Menikah Duda Janda

Kewarganegaraan : WNI WNA

Kegemaran : Olah Raga Kesenian

E. Informasi Tentang STP AVIASI DIPEROLEH DARI :

Koran Brosur Spanduk Mahasiswa Orang Tua Sumber Lain :